O Trabalho da CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes), Equipes de segurança e saúde no trabalho, Desenvolvimento de Projetos de Meio Ambiente e outros profissionais envolvidos na orientação dos processos produtivos e comportamentais é relevante para todos os tipos de locais de trabalho - fábricas, escolas, bancos e locais de construção. Todos têm uma coisa em comum - as pessoas estão envolvidas. Mesmo em organizações onde os sistemas são altamente automatizados, as pessoas desempenharão algum papel. As pessoas usam a maquinaria, estabelecem as maquinações do sistema, mantém  o funcionamento, monitoram os processos de trabalho e verificam e re-verificam os métodos utilizados. Aprendemos muito sobre como as máquinas funcionam e como interagir com elas para melhor aproveitamento de recursos também como evitar transtornos e acidentes; Aprendemos sobre falhas humanas em termos de comportamento e sobre o mau ajuste, às vezes, entre o humano e a máquina, o que resulta em perdas ou acidentes próximos.


Investigando acidentes
Quando examinamos os acidentes, devemos observar o que aconteceu para identificar as causas.
Nós olhamos para
• O que ocorreu antes do acidente,
• A série de eventos que ocorreram antes do acidente.
• O que aconteceu desta vez diferente em alguma parte do processo ao que sempre acontece?
• Por que a diferença desta vez? Novos riscos? Novos comportamentos?
• Existem riscos regulares?
• O sistema é inerentemente falho?
• São acidentes e faltas acontecendo como resultado de um "sistema" ineficaz?

 

Erro de classificação

Tentamos "classificar" o erro. Nós podemos fazer isso observando:
• Omissões - deixando algo necessário para fora
• Comissão - fazer algo errado ou fazer algo correto, no contexto incorreto
• Atividade estranha - fazer algo extra dentro de uma tarefa, o que é prejudicial
Então, não se trata de desobedecer as regras, nem é tudo sobre um pedaço de "má sorte". Não se trata de um equipamento defeituoso, embora todos estes ocorram e possam explicar alguns acidentes.

 

Como melhorar o nosso sistema de trabalho - analise o que fazemos

1. Análise de Tarefas
Há, obviamente, diferentes tipos de tarefas exigidas de diferentes pessoas no trabalho, cada uma dependendo em certa medida do outro.

Exemplo
Em uma sala de controle, uma pessoa precisa aumentar a temperatura em um equipamento por 3 graus. Ele / ela poderia fazer isso perfeitamente, ou com um erro. Qual é a tarefa necessária?
A tarefa requer escolher e pressionar um botão. Um erro pode ser que ele / ela
• Pressione o botão errado - um erro tipo deslizamento,
• ou que cometeu um erro - o botão direito foi pressionado, mas ele / ela assumiu erroneamente o que esse botão resultaria
• ou uma violação, onde o funcionário pretendia pressionar esse botão (não o correto), pois é uma maneira mais rápida, mas mais imprecisa, de reduzir a temperatura.
Cada tarefa envolve algum grau de escolha e, ao fazer essa escolha, pode ocorrer um erro. O erro é dependente de alguns fatores individuais e de alguns fatores organizacionais e de situação.

 

2. Análise de escolha - Erro humano

Ao considerar o comportamento e o desempenho humano, reconhecemos que as pessoas não são perfeitas e todos cometem erros.
Em determinados momentos do dia (para o final de uma mudança, por exemplo), podemos ser mais propensos a cometer um erro quando estamos cansados ​​ou estamos focados em chegar em casa.
Se temos tensões vindas de fora do local de trabalho ou de dentro, também é provável que cometamos erros, as nossas mentes não estão "trabalhando".
Se formos apressados, ou temos muitas outras distrações, talvez não possamos ter capacidade de concentração suficiente para atender adequadamente a uma tarefa.
A fim de resolver e evitar erros - erros que podem levar a acidentes - o tipo de erro que está sendo feito precisa ser abordado.
Isso geralmente envolve a questão em duas perspectivas:
O indivíduo e suas características, idade, gênero, tipo de estilo de aprendizagem, tendências de tomada de risco, etc.
A perspectiva da cultura organizacional, dos sistemas de gestão e do clima prevalecente, dos sistemas de formação e de recompensa existentes
Dentro de ambos os subsistemas é a questão da planta física, maquinário, manutenção de máquinas e instalações e tarefas domésticas.

 

Pacotes de Classificação

Existem vários pacotes de classificação diferentes, que foram desenvolvidos para auxiliar nesta área de atividade. Resumidamente, eles são:
PACEH - (PHECA - Potential Human Error Cause Analysis) Possível Análise de Causas de Erro Humano e RSEHAP - SHERPA - Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach) Redução sistemática de erros humanos e abordagem de previsão
Ambos têm versões manuais e de computador. Por exemplo, a PACEH usa um sistema de instruções para tipos de tarefas e erros humanos:
Tarefa - operação, manutenção, verificação, monitor, comunicação
Erros - Não feito, parte dele feito, menos do que feito, mais do que feito, outra coisa (similar) feita, bem como, repetida, mais cedo do que, mais tarde, miss-ordered
SHERPA liga os tipos de tarefa e os tipos de erros em conjunto para obter um conjunto combinado de prompts, mas mantém erros causados ​​separadamente armazenados


É importante distinguir entre tipos de erro e causas subjacentes.

• Um "tipo de erro" deve ser vinculado de volta aos objetivos de desempenho definidos e, portanto, uma tarefa humana - ou seja, a lâmina apenas parcialmente coberta pela guarda.
• As causas serão vinculadas ao estágio subjacente relevante da cadeia de ação humana dentro de um modelo de processamento de informações humano e classificadas em uma habilidade, uma regra ou um erro baseado no conhecimento.


Exemplos das causas de erro são os seguintes:

Um modelo mental errado - uma pessoa retrata a maneira como é feito o melhor e faz isso da mesma forma que parece imediatamente o caminho "certo", embora não seja. A causa disso pode ser a falta de treinamento, a falta de reafirmação do treinamento, procedimentos desatualizados, maus modelos
Tolerância ao risco - erro que ocorre porque uma pessoa acredita que vale a pena ter alguns erros a cada semana, pois esta é comprovada pelo modo mais rápido de trabalhar. Isto é permitido ocorrer devido a uma supervisão insuficiente localmente, treinamento insuficiente em segurança, reforço insuficiente, tanto positivo quanto negativo e falta de monitoramento
Sobrecarga de demanda - erro que ocorre porque uma pessoa comete erros. A causa é óbvia - muitas demandas, apoios insuficientes e pode ser referido como erro relacionado ao estresse.

Como mudar o comportamento humano

Três abordagens distintas para mudar o comportamento, a fim de gerir melhor a segurança no local de trabalho, competiram pela atenção na última década.

  • A primeira dessas abordagens, a segurança baseada no comportamento, concentra-se na identificação e modificação de comportamentos críticos de segurança. Esta é uma abordagem focada usando o método / seqüência acima para classificar comportamentos que levaram ou podem levar a erros, independentemente de os acidentes resultarem em resultado. Esta abordagem enfatiza a forma como o nosso comportamento está ligado às lesões e acidentes no local de trabalho. O foco é a produção de mudanças sistemáticas nos comportamentos definidos objetivamente. Utiliza o Condicionamento Operante (o uso de conseqüências para modificar a ocorrência e a forma de comportamento) e a Teoria do Reforço (comportamento de modelagem controlando as conseqüências do comportamento) como seus princípios psicológicos orientadores.
  •  A segunda abordagem, abordagem baseada na cultura, enfatiza a importância mais fundamental da cultura e clima de segurança da organização - como as práticas e políticas de gestão moldam e influenciam o comportamento e as operações de segurança para a eficácia. No que diz respeito à segurança, a lógica da abordagem da mudança de cultura é que os valores básicos da organização em relação à segurança influenciam enormemente o nível de esforço e os planos específicos utilizados na organização para gerenciar a segurança. Assim, essas atividades servem para moldar as percepções dos funcionários quanto à importância da segurança. As suas expectativas em relação à importância das práticas seguras de trabalho, controle de riscos, relatórios de incidentes são assim estabelecidas. Em contraste com a mudança de comportamento, as abordagens de mudança de cultura para a segurança são mais "de cima pra baixo".
  • A terceira abordagem trata do “Comportamento do Indivíduo” seu autoconhecimento, temperamento, reações, motivadores, valores e como este conjunto do “ser” interfere em nossa segurança física e emocional. A abordagem do comportamento familiar e social é trazida a tona e o indivíduo é confrontado consigo. A Síndrome de Gabriela é tratada e demonstram-se as possibilidades de mudança e crescimento. Também se abordam as questões filosóficas básicas da vida, trazendo sentido, motivo e objetivo, sem os quais todo ser humano perde seu instinto de preservação e entrega-se ao comportamento inseguro. Esta abordagem é a mais eficaz entre as propostas quando se trata de eventos (Sipat, SMA, SSaúde etc), ou ainda na introdução ou sequencia de processos e programas de Segurança..

 

Qual é o melhor?  Obviamente uma amálgama de ambas as abordagens. Você poderia expressar isso como começando do topo e trabalhando, enquanto simultaneamente, começando no nível operacional e trabalhando o todo e para cima. Ambas as abordagens devem ser implementadas ao mesmo tempo para que a mudança não seja segregada em um "bolso", mas sim mudar é uma mudança para uma nova maneira de fazer e pensar em fazer. Os Programas de Modificação do Comportamento geralmente são aceitos para não serem efetivos no médio ou longo prazo, a menos que haja amplo alcance de toda a organização para a mudança.

 

Implementação de um programa de segurança baseado em comportamento

A implementação típica de um programa de segurança baseado em comportamento geralmente envolve 4 etapas bem definidas.

Primeiro, um conjunto de comportamentos críticos de segurança são identificados. O foco é a identificação de comportamentos específicos ou práticas de trabalho que resultam ou têm potencial direto para produzir lesões ou outras perdas.
Os comportamentos alvo são, na maioria das vezes, comportamentos realizados pelo pessoal da fábrica ou da linha de frente.
Em seguida, os objetivos de desempenho para os comportamentos são determinados e os comportamentos pertinentes são observados ou amostrados durante algum período de tempo.
Algum tipo de feedback ou reforço contingente é então aplicado para aumentar a probabilidade de comportamentos desejados e diminuir a probabilidade de comportamentos indesejados.
Os resultados são acompanhados e os comentários sobre o desempenho fornecido ao público relevante dentro da organização. As tendências de desempenho são registradas e / ou plotadas, e esses dados são freqüentemente publicados em locais visíveis na instalação.

 

A implementação típica da abordagem baseada na cultura (que recomendamos ocorrem ao mesmo tempo que o acima) geralmente envolve alimentação direta no gerenciamento.

 

Este processo envolve bastante o uso de questionários ou entrevistas para avaliar aspectos da cultura existente em relação à segurança. Essas avaliações podem envolver todos os funcionários ou podem ser limitadas aos gerentes e supervisores.

Isso pode ser referido como uma avaliação de risco, uma auditoria de segurança, um questionário sobre saúde e segurança ou uma auditoria de estresse para questões psicossociais / culturais. Pode-se desenvolver uma ferramenta que forneça uma medida da percepção dos entrevistados de como a base de sete aspectos do trabalho são gerenciados - demandas, controles, apoios, relacionamentos para cima e lateralmente, papel e mudança.

 

Existe uma variação considerável nos tipos e extensão da informação coletada nessas avaliações de cultura. Discussões e reuniões formais e informais também devem fornecer feedback aos avaliadores sobre a "maneira como as coisas são realmente feitas" nesse local de trabalho.

 

As políticas e práticas de segurança podem ser avaliadas, mas apenas na medida em que se encaixam nos valores e premissas fundamentais da organização em matéria de segurança.

 

A coleta de informações sobre a disponibilidade de equipamentos de segurança e treinamento de segurança, ou sobre o status das atividades de controle de risco, pode definir uma base para extrair inferências sobre a cultura de segurança, mas não é o mesmo que avaliar a cultura diretamente. Após a fase de avaliação, a maioria dos programas de mudança de cultura visam um processo de análise e planejamento para focar os valores e a visão relacionados à segurança da organização. Isso inclui a identificação de prioridades de ação e estratégias de implementação para melhorar o desempenho de segurança dentro da organização.

 

Espero que tenha ajudado!

 

FAÇA UMA SIPAT DIFERENTE!

 

Múcio Morais
Health and Safety Authority Journal
Job SafetyArticle 2016, april, CN.

1247/JNNEUROSCI.03389-092015, Behavioral/Cognitive / WNLP2016

Múcio Morais é Palestrante Motivacional especialista em Programação Neurolinguística. PALESTRAS SIPAT para Empresas | Entidades | fone/zap 31 99389-7951 / www.muciomorais.com

 

3 comentários em destaque

231.443 Comentários
  1. Postado por Hospital das Clínicas de UFMG | 25 abril 2012 |
    Prezado Múcio, agradecemos pelas  belas e inestimáveis  palavras dirigidas ao  nosso Hospital. Confessamos que ficamos emocionados ao sentir o carinho e o respeito que o senhor tem pelos nossos profissionais e pelo nosso HC. Saber que o nosso trabalho de alguma forma, contribui um pouco para amenizar o sofrimento daqueles que aqui buscam algum conforto, é o que nos faz, cada dia, querer fazer um hospital melhor. Te desejamos saúde, sempre!

    Hospital das Clínicas da 
    Universidade Federal de Minas Gerai
    s
    • Postado por Robson Monteiro | 16 Junho 2013 |
      231.444 Comentários

      Que bom que BH pode contar com esta equipe fantástica de médicos e estudantes de medicina da UFMG, nosso agradecimento por todo carinho com nosso povo mineiro.

  2. Postado por Dr. Felício Duque | 28 Julho Fev 2013 |
    231.445 Comentários
    Parabéns a todos os colegas do HC receber o reconhecimento de nossos pacientes é o maior prêmio que podemos esperar.

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